Гастроинтестинальная форма аллергии у грудничка это

Гастроинтестинальная форма аллергии у грудничка это


Транскрипт

1 Е.Н. Охотникова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии 1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика Д.м.н., профессор Е.Н. Охотникова Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей Окончание. Начало в 2 (61) 2013 Диагностика гастроинтестинальной аллергии (ГИА) Диагностика ГИА у детей основана на жалобах, данных анамнеза, осмотра, результатах лабораторно-инструментального обследования. Выделяют два направления диагностики: клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования; так называемую диетодиагностику. На первом этапе важна тщательная оценка анамнестических данных и клинической симптоматики, на втором учет результатов простых тестов (ведение пищевого дневника, элиминационные диеты, провокационные и кожные пробы) для выявления причинно-значимого фактора пищевой аллергии (ПА) [1 3, 15]. Дополняют исследование лабораторные и инструментальные методы. При диагностике ГИА учитывают: особенности семейного и индивидуального аллергологического анамнеза (жалобы, отягощенная наследственность, данные пищевого дневника); характер клинических проявлений (абдоминальные, коморбидные (сопутствующие) кожные, респираторные и другие синдромы); эффективность эмпирической элиминационной диетодиагностики; данные эндоскопического и гистологического исследования; положительные результаты кожных тестов (приктесты с пищевыми аллергенами при IgE-зависимых реакциях); результаты лабораторных исследований (эозинофилия крови и кала + повышенный уровень общего и аллерген-специфических IgE); положительные результаты провокационных тестов (проводит аллерголог). Необходимо установить связь между употреблением определенного продукта и появлением жалоб. Особое внимание уделяют сбору анамнеза жизни и заболевания, данным аллергологического (семейного и индивидуального), пищевого и фармакологического анамнеза, анализу пищевого дневника, результатам клинико-лабораторной и специфической аллергодиагностики. Следует уточнить характер поражений пищеварительного тракта (ПТ), кожи, органов дыхания и определить степень их тяжести. При осмотре следует измерить массу тела и рост ребенка, сравнить эти величины с возрастными нормами и оценить состояние подкожной клетчатки. При наличии затруднения носового дыхания или вдоха показан ЛОР-осмотр для верификации диагноза аллергического ринита и отека гортани. При жалобах на кашель и свистящее дыхание возникает подозрение на бронхообструкцию, что требует исследования функции внешнего дыхания (спирометрия), а при необходимости рентгенографии органов грудной клетки. Важным этапом диагностики ПА является проведение специфической аллергодиагностики, что наряду с анализом клинико-анамнестических и лабораторноинструментальных данных абсолютно необходимо Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62)

2 для установления спектра причинно-значимых аллергенов. Современный алгоритм аллергодиагностики включает оценку дополнительных методов исследования (кожных прик-тестов и уровня специфических IgE), эффекта элиминации и проведения провокационных тестов [1, 2, 5]. Кожное тестирование проводится не ранее чем через 1 мес после исчезновения острых жалоб аллергического характера. При подостром и хроническом течении болезни его можно проводить одновременно с инструментально-лабораторными методами диагностики. Надежность кожных проб зависит от типа аллергена. При аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ), ПА к яйцам, рыбе, орехам, сое пробы обычно положительные. Если результаты кожных проб с готовыми экстрактами не соответствуют данным анамнеза, ставят пробы со свежеприготовленными экстрактами. При не-ige-зависимых иммунных реакциях отсутствуют общепризнанные методы лабораторной диагностики для определения причинных аллергенов. Для выявления данного механизма сенсибилизации к пищевым аллергенам предложен метод торможения миграции лейкоцитов под влиянием пищевых антигенов, отражающий клеточные механизмы при ПА, хотя и его нельзя считать высокоинформативным. Такие описанные в литературе тесты, как реакции лейкоцитолиза, альтерации лейкоцитов, бласттрансформации лимфоцитов, иммунного прилипания, лейкопенический и тромбопенический тесты, для диагностики ПА не применяют, учитывая их низкую информативность. Внутрикожные пробы с готовыми препаратами пищевых аллергенов не используют, поскольку часто наблюдаются ложноположительные реакции. Кроме того, при внутрикожном введении ряда аллергенов, например аллергенов орехов, могут развиться тяжелые анафилактические реакции. К наиболее информативным тестам для выявления ПА относят радиоаллергосорбентный тест (РАСТ), иммуноферментный анализ (ИФА), а также тесты с использованием САР-system, MAST-CLA-system и др. Рекомендуется ведение пищевого дневника, где необходимо отмечать употребляемые продукты и регистрировать появившиеся симптомы. Для диагностики ПА и выявления аллергенов часто используют элиминационные диеты. Элиминационная проба заключается в исключении на 7 14 дней подозреваемых продуктов. Если их несколько, пробу можно повторить, последовательно исключая определенные продукты. Элиминационные пробы требуют больших затрат времени. Кроме того, постоянная элиминация пищевых продуктов может привести к неполноценному питанию, что отрицательно влияет на состояние здоровья детей. В редких случаях для подтверждения этиологической значимости прибегают к сочетанию пищевого элиминационного и провокационного тестов. Наиболее достоверную информацию дают провокационные пищевые пробы двойным слепым методом. В случае жалоб со стороны ПТ желательно проведение рентгеноскопии с барием, которая позволяет выявить пилороспазм, повышенный тонус желудка и кишечника и ускоренный пассаж бария в тонкой кишке, сегментарный отек слизистой оболочки, исчезающие после короткого лечения Н 1 -антигистаминными препаратами (АГП). Из инструментальных методов диагностики аллергической патологии ПТ большое значение придается эндоскопии (эзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии, при необходимости фиброколоноскопии) с электронно-микроскопическим исследованием биоптатов слизистой оболочки пораженных отделов ПТ с целью исключения другой патологии ПТ и оценки степени повреждения слизистой оболочки. Для диагностики данного проктоколита в эндоскопическом исследовании обычно нет необходимости; в случае его проведения обнаруживают эритему, контактную кровоточивость, ослабление сосудистого рисунка и лимфонодулярную гиперплазию, в тяжелых случаях эрозии. Изменения преимущественно локализуются в прямой кишке, иногда охватывают всю толстую кишку [12]. При гистологическом исследовании регистрируется увеличенное число эозинофилов в собственной пластинке слизистой оболочки (>6 эозинофилов; 400), в тяжелых случаях проникновение эозинофилов в эпителий крипт (эозинофильный криптит), скопление эозинофилов (эозинофильные микроабсцессы) и наличие нейтрофилов (активное воспаление). В гемограмме и копрограмме выявляется увеличенное количество эозинофилов. Повышение уровня общего IgE при отсутствии гельминтоза чаще свидетельствует об атопическом заболевании. При ГИА целесообразно исследование кишечного микробиоценоза, результаты которого позволяют выбрать терапию дисбиотических нарушений кишечника и проводить контроль ее эффективности. Методы диагностики аллергических поражений ПТ приведены в табл. 5. Дифференциальная диагностика ГИА проводится с такой патологией: болезнями и аномалиями развития ПТ; психическими и метаболическими нарушениями; интоксикациями; инфекционными заболеваниями; недостаточностью эндокринной функции поджелудочной железы; целиакией, муковисцидозом; иммунодефицитами; дисахаридазной недостаточностью; побочными эффектами лекарственных средств; эндокринной патологией; синдромом раздраженного кишечника. Следует иметь в виду, что эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки пищевода наблюдается не только при рефлюксной болезни и эозинофильном эзофагите, но и при болезни Крона, целиакии и васкулитах. Заподозрить эозинофильный эзофагит целесообразно в тех случаях, когда у пациента с симптомами рефлюкса и/или дисфагией эмпирическая антисекреторная терапия неэффективна, особенно если это наблюдается у ребенка с аллергической патологией. 8 Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62) 2013

3 Нозологическая форма Оральный аллергический синдром Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность Эозинофильный эзофагит Эозинофильный гастроэнтерит Энтероколит, индуцированный пищевыми белками Проктит/проктоколит, индуцированный пищевыми белками Целиакия Таблица 5. Методы диагностики ГИА у детей [2] Методы диагностики Аллергологический анамнез. Положительные кожные пробы по немедленному типу или выявление аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови. Оральная провокация (положительная со свежими фруктами и овощами, отрицательная с термически обработанными фруктами и овощами) Аллергологический анамнез. Положительные кожные пробы по немедленному типу или выявление аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови. Оральная пищевая провокация Аллергологический анамнез. Положительные кожные пробы по немедленному типу или выявление аллерген-специфических IgE-антител. Эндоскопия с биопсией. Элиминационная диета и оральная пищевая провокация Аллергологический анамнез. Положительные кожные пробы по немедленному типу или выявление аллерген-специфических IgE-антител. Эндоскопия с биопсией. Элиминационная диета и оральная пищевая провокация Отрицательные кожные пробы. Элиминация причинного аллергена приводит к уменьшению симптомов через ч. Провокация индуцирует повторную рвоту через 1 2 ч Отрицательные кожные пробы. Элиминация причинного аллергена приводит к исчезновению крови в стуле через 72 ч. Эндоскопия с биопсией. Провокация индуцирует появление крови в стуле через 72 ч Антиглиадиновые IgA-антитела и антитела к трансглутаминазе Окончательно диагноз эозинофильного эзофагита подтверждают данные повторной эндоскопии с биопсией после лечения. Если предполагаемая аллергическая реакция (АлР) со стороны кишечника (эозинофильный энтероколит, энтеропатия, индуцированная пищевыми белками) не сопровождается клиническими проявлениями аллергии со стороны других органов, необходимо исключить иные причины кишечной дисфункции (например дефект некоторых ферментов или целиакию), которые на начальных этапах болезни приводят к возникновению сходных симптомов. Гистологическая диагностика белокиндуцированной энтеропатии выявляет атрофию, мононуклеарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки и увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов [5], что напоминает целиакию. Но при энтеропатии не повышается титр антител к тканевой трансглютаминазе и эндомизию и реже выявляются HLA-маркеры глютеновой энтеропатии (DQ2 и DQ8). В отличие от целиакии, через 1 2 года белокиндуцированная энтеропатия чаще всего проходит. Окончательной диагностике способствуют элиминационная диета и провокационный тест. При проктоколите, индуцированном пищевыми белками, несмотря на наличие слизи и крови в стуле, дети практически всегда выглядят здоровыми и хорошо прибавляют в массе тела; а при кишечных инфекциях и воспалительных заболеваниях кишечника обычно наряду с симптомами гемоколита имеют место тяжелое состояние ребенка, обезвоживание, плохая прибавка массы тела или похудание, а также выраженные гематологические изменения. Лечение ГИА Лечение ГИА у детей должно быть своевременным, комплексным и этапным, направленным как на устранение острых проявлений болезни, так и на профилактику ее рецидивов [1, 5, 19]. Лечение острых проявлений ГИА включает голодание (2 3 дня) с постепенным переходом на эмпирическую элиминационную и гипоаллергенную диету, энтеросорбенты, АГП, глюкокортикостероиды (ГКС). Целесообразно промывание желудка и использование очистительных клизм с 1% раствором натрия хлорида. Применение слабительных средств нежелательно, по скольку они усиливают симптомы ГИА. При тяжелых острых системных реакциях парентерально вводят ГКС (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), АГП I поколения (клемастин, хлоропирамин). При АлР легкой и средней степени тяжести чаще применяют АГП ІІ поколения (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин). Лечение затяжных проявлений ГИА включает назначение эмпирической элиминационной диеты, панкреатических ферментов, АГП ІІ поколения, при необходимости коротких курсов пероральных ГКС в дозе 0,5 1 мг на 1 кг массы тела в сутки, которые дают четкий положительный эффект уже через 1 2 нед. В одних случаях удается быстро (в течение 2 нед) снизить дозу и прекратить прием препарата, в других необходимо длительное применение препарата в поддерживающих дозах (5 10 мг/сутки). Параллельно проводится лечение выявленной патологии ПТ. Современный подход к лечению ГИА предусматривает прекращение действия этиологических пищевых факторов с учетом патогенетических особенностей развития болезни, причем ведущим направлением терапии является элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов и диетическая коррекция. Методы терапии аллергических поражений ПТ делят на специфические и неспецифические. Специфическое лечение: элиминация пищевых аллергенов (специализированные диеты); аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) пищевыми аллергенами. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62)

4 Неспецифическое лечение (фармакотерапия): средства, устраняющие последствия патофизиологической фазы АлР (системные ГКС, АГП, антисеротониновые препараты); препараты, предупреждающие выброс биологически активных веществ из тучных клеток (превентивные средства); средства, нормализующие функциональное состояние ПТ (панкреатические ферменты, гепатопротекторы, про- и пребиотики, энтеросорбенты); иммуномодулирующие препараты. Элиминационные мероприятия предусматривают исключение не только конкретного пищевого продукта, вызывающего развитие сенсибилизации, но и любых других, в состав которых он входит, даже в следовых количествах. При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, которое соответствует по объему и соотношению пищевых ингредиентов его массе тела, возрасту и энергетическим затратам. Эффективность АСИТ у детей требует дальнейшего изучения. Фармакотерапия направлена на устранение жалоб и симптомов болезни, которая уже развилась, а также на профилактику ее обострений (превентивная терапия). Обязательно проводится лечение коморбидных заболеваний. Диетотерапия как способ лечения ПА применяется издавна. Она требует индивидуального подхода к ребенку с ГИА, адекватной замены элиминированных продуктов равнозначными по питательной ценности и калорийности, с хорошей переносимостью и усвояемостью. Основными направлениями диетотерапии при ПА у детей грудного возраста являются: элиминация из рациона питания ребенка причинно-значимых аллергенов с адекватной их заменой (сохранением полноценности рациона по энергетической ценности, содержанию основных питательных веществ, витаминов, минералов и микроэлементов) за счет использования специализированных продуктов лечебного питания: на основе гидролизатов белка с различной степенью гидролиза; низко- и безлактозных смесей; безглютеновых смесей и каш; коррекция дисбиотических нарушений: смеси, содержащие пребиотики; смеси, содержащие пробиотики; мультикомпонентные пробиотики. Необходимым условием успешной терапии детей с ПА является полное устранение причинного аллергена. Именно частичная его элиминация (осознанная или случайная) является самой частой причиной безуспешного лечения ПА. Эмпирическая элиминационная диета предусматривает исключение продуктов с высокой аллергизирующей способностью: яиц, рыбы, грибов, кофе, какао, шоколада, меда, цитрусовых, моркови, клубники, малины, томатов, орехов, черной и красной смородины, ананаса, дыни, экстрактивных веществ, а затем уже и выявленных причинно-значимых аллергенов. Тактика назначения такой диеты зависит от периода обследования пациента с ПА. Сначала, опираясь на клинические симптомы и данные анамнеза о непереносимости тех или иных пищевых продуктов, ребенку назначают элиминационную диету: гипоаллергенную, без- и низколактозную, безмолочную, аглиадиновую [1, 15, 19]. Построение элиминационных диет требует определенных знаний и навыков. Так, детям в возрасте до 6 мес с диареей (при предполагаемой лактазной недостаточности) сначала рекомендуют безлактозные смеси на соевой основе или гидролизаты молочного белка. У детей старше 6 мес можно частично сохранить грудное вскармливание и/или использовать низко- и безлактозные молочные смеси, к которым относятся адаптированные или частично адаптированные гидролизаты казеина или сывороточных белков коровьего молока. При неэффективности данного рациона через 6 7 дней ребенка переводят на безмолочное питание с целью подтверждения или опровержения АБКМ. Назначение специализированных адаптированных смесей на основе изолята соевого белка, не содержащих молочный протеин и лактозу, в качестве заменителя коровьего молока в настоящее время не рекомендуется, учитывая высокую частоту (22 25%) развития АлР на белки сои. Кроме того, соевые смеси не предупреждают развитие сенсибилизации к аллергенам коровьего молока, а потому не рекомендованы для лечения детей с АБКМ в возрасте до 6 мес. Применение соевых смесей должно быть ограничено не только вследствие перекрестной сенсибилизации, но и из-за наличия в них изофлавонов, которые могут вызывать нежелательные явления. При молочной и соевой аллергии назначают продукты, созданные на основе гидролизатов молочных белков, расщепленных до мелких пептидов со слабыми антигенными свойствами. В их состав входят также среднецепочечные триглицериды, растительные масла, сахара, витамины и минеральные соли. Положительная динамика клинических симптомов является критерием для назначения поддерживающей диеты с возможностью перевода ребенка на обычную диету или частичного введения ранее исключенных продуктов. Следует отметить, что козье молоко очень близко по антигенному составу к коровьему, поэтому перевод ребенка на козье молоко при наличии у него АБКМ является неоправданным [5]. Одной из частых ошибок при появлении признаков ПА является замена грудного вскармливания искусственным с использованием смесей с высокой степенью гидролиза белка. В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу этого метода лечения ПА, поэтому такая практика является недопустимой. Грудное вскармливание является оптимальным при ПА у детей. К сожалению, возможно развитие ПА у детей, находящихся только на грудном вскармливании. По данным И.Я. Конь и М.В. Гмошинской (2005) [7], у 30 40% детей наблюдаются кратковременные реакции на компоненты грудного молока, а у 10% тяжелые проявления. Причиной этого является злоупотребление беременной и кормящей женщиной продуктами с выраженной аллергизирующей активностью: коровьим молоком, рыбой и морепродукта- 10 Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62) 2013

5 ми, яйцами, орехами, цитрусовыми, бананами, киви и др. В таких случаях целесообразно назначить кормящей матери элиминационную диету с исключением всех причинных продуктов. Следует продумать средства, позволяющие устранить случайный прием, вдыхание провоцирующей пищи или контакт с ней. Необходимо предупредить женщину о возможности развития перекрестных реакций (например на молоко козы, овцы) и обеспечить ей полноценное питание, а также настроить на обязательное соблюдение диеты. Довольно частой ошибкой практических врачей является перевод ребенка на соевую смесь в случае выявления АБКМ. Следует ограничить применение соевых смесей, учитывая доказанную высокую частоту развития АлР на белки сои, перекрестную сенсибилизацию и наличие изофлавонов, которые могут вызывать нежелательные явления. Недопустим и перевод ребенка с клиническими симптомами АБКМ на гипоаллергенную смесь (40% гидролиз белка), которая применяется только для профилактики ПА у детей с угрозой ее формирования. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, рекомендуется использовать смесь с высокой степенью гидролиза белка или аминокислотную смесь. К сожалению, переход на молочную смесь с высокой степенью гидролиза молочного белка может не привести к исчезновению симптомов АБКМ, поскольку и на него возможно развитие АлР. Так, в 10% случаев развитие проктоколита, индуцированного пищевыми белками, возможно у детей, получающих смеси на основе глубоко гидролизованных белков коровьего молока. В этой ситуации ребенка переводят на аминокислотные смеси, что способствует полной ликвидации симптомов [19]. Золотым стандартом лечения и диагностики детей с АБКМ является применение элементной смеси на основе аминокислот [1, 2, 15, 18]. Аминокислотные смеси это адаптированные смеси с хорошей переносимостью, изготовленные без использования белка. Они не запускают и не поддерживают АлР, могут использоваться как в короткий период диагностики АБКМ, так и в качестве основной смеси для длительного вскармливания. Дети легко переходят на элементную смесь, поскольку она не имеет горького привкуса, характерного для всех смесей с высокой степенью гидролиза белка. При наличии у ребенка IgE-опосредованных реакций нет необходимости в постепенном введении аминокислотной смеси вместо предшествующей формулы. Более того, это лишь продлевает период сенсибилизации организма ребенка. Вместе с тем, в случае IgE-независимых реакций у ребенка рекомендуется постепенное введение смеси в течение 5 дней. Показаниями к назначению аминокислотных смесей являются: Тяжелое течение ПА (при наличии одного и более критериев): гастроинтестинальные симптомы; кожные проявления; респираторные симптомы; системные реакции анафилаксия. Неэффективность диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2 4 нед применения). Легкое и среднетяжелое течение ПА: плохая переносимость смесей на основе высокогидролизованного белка (горький вкус, отказ от приема пищи); мнение специалиста (соотношение цена/эффективность, наличие льгот). Диагностика ПА/АБКМ в ситуациях, когда недоступно проведение обычного аллерготестирования или результаты обследования противоречивы. Абсолютным показанием к переводу ребенка на аминокислотную смесь является анафилактическая реакция на белки коровьего молока, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром Хейнера. При назначении аминокислотной смеси желудочнокишечные проявления исчезают через 1 3 сут, то есть значительно быстрее, чем при применении гидролизных смесей. Другие симптомы уменьшаются постепенно и исчезают окончательно к 14-му дню, проявления атопического дерматита также значительно уменьшаются. При использовании аминокислотной смеси прибавка в массе тела и росте детей значимо выше, чем при применении гидролизных смесей. Таким образом, аминокислотное питание безопасная альтернатива в случае реакции на гидролизную смесь. Аминокислотную смесь также применяют для диагностики ПА на гидролизные смеси. Спорным и нерешенным вопросом остается длительность безмолочной диеты, которая, безусловно, зависит от степени сенсибилизации к белкам коровьего молока и составляет от 1,5 до 3 лет. Уменьшение интенсивности реакций на молочные белки зависит от характера предыдущего питания, возраста ребенка, наличия сопутствующей лактазной недостаточности и патологии ПТ [2, 5, 22]. Критериями введения молочных продуктов в рацион является стойкая ремиссия заболевания и низкие титры специфических антител к белкам коровьего молока. При отсутствии положительной динамики к безмолочному рациону добавляется аглиадиновая диета с полным исключением глютенсодержащих продуктов и блюд, приготовленных из пшеницы, ржи, ячменя, овса. Для полноценной замены злаковых предлагаются сухие безглютеновые концентраты хлеба, кондитерские изделия, десерты (муссы, напитки) и каши, приготовленные из рисовой, гречневой, кукурузной муки или их комбинации. При непереносимости злаков нужно избегать употребления колбас, сосисок, мясных консервов для завтрака, пирожков, подливок, плавленых сырков со злаковыми наполнителями, пшеничных хлопьев, проросшей пшеницы, хлеба из пшеничной муки, блинов, вафель, тортов, пирожных, макаронных изделий, овощей с густыми мучными соусами, запеканок, пудингов, шоколадных леденцов. Для устранения воздействия дрожжеподобных грибов следует исключить из рациона определенные сор- Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62)

6 та сыров, приправы, уксус, витаминизированное молоко, кефир, молочные напитки с добавлением солода, йогурты, хлеб из пшеницы и ржи, крекеры, кислую капусту, томатные соусы, сухофрукты, пиво, пивные дрожжи, колбасу, ветчину, а также лекарственные средства витамины группы В, приготовленные из дрожжей, и антибиотики грибковой природы (пенициллин, линкомицин, тетрациклин). Диета детей с желудочно-кишечными проявлениями ПА. В нетяжелых случаях элиминационную диету используют как монотерапию. Те или иные продукты исключают из рациона как эмпирически, так и на основании аллергообследования. Поскольку некоторые гастроинтестинальные варианты ПА (например эозинофильный эзофагит) не являются исключительно IgE-зависимой патологией, то, к сожалению, опираться на данные аллергопроб на 100% нельзя. Обычно применяют эмпирическую элиминационую диету с исключением шести продуктов: молока, сои, яиц, пшеницы, арахиса и морепродуктов. Эффективность такого подхода превышает 80% [13]. В качестве альтернативы используют аминокислотные смеси. Иногда с учетом вкусовых предпочтений ребенка в смеси добавляют фруктовые соки [14]. Клиниче ское улучшение наступает в среднем через 8 дней, а нормализация гистологической картины через 4 нед [18]. В тяжелых случаях наряду с элиминационной диетой используют противовоспалительные препараты. Медикаментозная терапия направлена на предупреждение развития симптомов болезни путем торможения секреции медиаторов аллергического воспаления. ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) эффективно угнетают аллергическое воспаление и купируют клинические симптомы. Однако их системное применение ограничено короткими курсами вследствие побочных явлений и значительной (90%) вероятности развития рецидива после их отмены. Поэтому предложена пероральная терапия ГКС (аэрозоли флютиказона и будесонида), которая эффективна в 80% случаев и не вызывает развития системных побочных реакций. Флютиказон вводят с помощью дозированного ингалятора (без спейсера). Аэрозоль, не вдыхая, распыляют в ротовую полость. Препарат попадает в пищевод со слюной, что обеспечивает местный противовоспалительный эффект. Суспензию будесонида готовят из содержимого небул. У 10 15% больных местное лечение ГКС провоцирует развитие кандидоза пищевода, что ограничивает их применение [1, 5, 9]. Антимедиаторная терапия: в связи с важнейшей ролью гистамина в развитии как истинной аллергии, так и псевдоаллергических реакций, особое значение в лечении ГИА принадлежит АГП. Для устранения острых проявлений ГИА используют различные АГП I и II поколения. Из АГП I поколения наиболее эффективны клемастин, хлоропирамин, мебгидролин, которые вводят парентерально. Дифенгидрамин и дипразин в детской практике используют реже в связи с частыми побочными реакциями. Препараты дозируют в соответствии с возрастом ребенка, а длительность курса лечения не должна превышать 7 14 дней. Доказана терапевтическая эффективность АГП II поколения (лоратадин, цетиризин) и их активных метаболитов (дезлоратадин, левоцетиризин), обладающих также противовоспалительным действием [1, 5, 9]. Принципы назначения, схемы и способы их введения такие же, как и при других аллергических заболеваниях. Нестероидные противовоспалительные препараты (монтелукаст, кетотифен, кромогликат натрия) обеспечивают неплохой симптоматический эффект, однако они не уменьшают интенсивность эозинофильной инфильтрации в пищеводе, что, теоретически, сохраняет вероятность его ремоделирования. Кетотифен ингибирует выброс гистамина, лейкотриенов и серотонина из тучных клеток и базофилов, а также блокирует Н 1 -гистаминовые рецепторы. Эффект от включения кетотифена в комплекс лечения ребенка с ПА наблюдается с середины 2-й недели терапии, а через 3 мес положительный результат отмечается у 84% детей. Отдельные клинические симптомы у некоторых больных могут сохраняться в процессе лечения, поэтому терапия у них продлевается до 6 12 мес, что оправдано у детей с поливалентной аллергией и частыми обострениями [1, 5, 9]. Кромогликат натрия для перорального приема предупреждает развитие АлР на уровне слизистой оболочки ПТ. Его назначают больным с гастроинтестинальными и кожными проявлениями ПА, у которых диетотерапия и лечение АГП неэффективны. Кромогликат показан в подострый период с продолжением лечения во время ремиссии болезни. Дозу подбирают согласно возрасту ребенка ( мг в сутки). Курс лечения составляет 1,5 6 мес. Хороший эффект после терапии кромогликатом отмечается у 85% детей. На фоне длительного (3 6 мес) лечения препаратом в 67% случаев удается расширить диету и постепенно ввести в рацион некоторые из тех продуктов, которые раньше вызывали АлР [1, 5, 14]. Антагонисты лейкотриенов (монтелукаст натрия) для лечения ГИА используется пока редко, поскольку нет достаточной доказательной базы в отношении их эффективности. В настоящее время проходят клинические испытания препаратов моноклональных антител к IgE (омализумаб) и IL-5 (реслизумаб, меполизумаб). Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты исследований, омализумаб при хорошем симптоматическом эффекте не ликвидирует эозинофильную инфильтрацию, а реслизумаб и меполизумаб, хотя и снижают тканевую эозинофилию, не устраняют симптомы аллергии [5]. Лечение патологии ПТ в случае клинических проявлений направлено на: подавление избыточного роста условно-патогенной флоры; регуляцию и стабилизацию нормальной анаэробной и аэробной кишечной флоры; оптимизацию моторно-эвакуаторной функции; ликвидацию и абсорбцию токсинов; восстановление нарушенных видов обмена; лечение сопутствующей патологии (паразитарных и хронических инфекций). Панкреатические ферментные препараты применяются для улучшения процессов расщепления антиген- 12 Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62) 2013

7 ных веществ пищи и коррекции ферментативных нарушений (панкреатин и его аналоги). Длительность курсовой энзимотерапии не должна превышать 2 3 нед. Важно строгое соблюдение времени употребления пищи и приема панкреатических энзимов, что обеспечивает синхронизацию моторики ПТ с секреторной активностью поджелудочной железы и в целом благоприятно влияет на функцию пищеварения. Про- и пребиотики: нормальная микрофлора кишечника играет важную роль в поддержании метаболиче ских процессов и обеспечении резистентности организма ребенка в отношении чужеродных веществ, прежде всего белковой природы. Кишечная микрофлора уменьшает токсическое влияние патогенных бактерий на стенку кишечника, предупреждает всасывание в кровь токсинов, которые поступают с пищей. Органические кислоты (молочная, уксусная, пропионовая и др.), выделяющиеся в процессе жизнедеятельности нормальной микрофлоры, подкисляют химус, препятствуют размножению патогенной микрофлоры. Кишечная аутофлора синтезирует различные антибактериальные вещества. Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, подразделяются на 3 основные группы: пробиотики живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры; пребиотики непереваренные олигосахариды, способствующие селективному увеличению количества и повышению функциональной активности защитной микрофлоры кишечника; синбиотики смесь про- и пребиотиков, в которой пребиотики позволяют улучшить приживление защитной микрофлоры [3, 5]. Кроме влияния на состав микрофлоры кишечника пребиотикам присущ иммуностимулирующий эффект, что позволяет не назначать дополнительно иммуномодуляторы. Для коррекции дисбиотических изменений в кишечнике в острый и подострый периоды ГИА назначают пробиотики под контролем исследования кишечного микробиоценоза. Повторные курсы пробиотиков при ПА следует проводить с осторожностью [8]. При необходимости в комплекс терапии включают препараты, которые влияют на моторику ПТ (прокинетики), например домперидон. Энтеросорбция является современным методом коррекции дисбиоза кишечника и детоксикации, широко применяющимся в терапии ПА как в острый период, так и во время ремиссии [5, 8]. Сорбенты поглощают патогенные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины различного происхождения, ксенобиотики, аллергены, биологически активные вещества и медиаторы анафилаксии, препятствуют образованию циркулирующих иммунных комплексов, что опосредованно снижает нагрузку на иммунную систему. К ним относятся активированный уголь, диоксид кремния, диосмектит, гидрогель метилкремниевой кислоты. Показания к назначению сорбентов боли в животе в анамнезе, диспептические явления, изжога, отрыжка, икота, метеоризм и эндоскопиче ские признаки энтерита. Перспективным является использование селективных биоэнтеросорбентов, которые содержат иммобилизованные на носителе-сорбенте микроорганизмы. Последние образуют в химусе кишечника микроколонии и таким образом обеспечивают пристеночную локализацию и более выраженный антагонистический эффект. Профилактика ГИА у детей Стратегия предупреждения развития ПА у детей грудного возраста представлена 2 основными направлениями: предотвращением раннего контакта ребенка с аллергеном; формированием пищевой толерантности, или переносимости. В документе совместного заседания экспертов ВОЗ и Всемирной организации по аллергии «Предупреждение аллергии и аллергической астмы» предложено три уровня превентивных мероприятий по профилактике формирования аллергии у детей [22]. Первичная профилактика комплекс мероприятий, предупреждающих формирование аллергических заболеваний у детей с генетически обусловленным высоким риском развития атопии. Вторичная профилактика комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития обострений болезни и дальнейшего ее прогрессирования. Третичная профилактика комплекс мероприятий по предотвращению неблагоприятных исходов аллергических заболеваний у пациентов с тяжелым течением болезни. Первичная профилактика ПА у детей представляет наименее изученную проблему. Она включает антенатальную (до рождения ребенка) и постнатальную (на первом году жизни ребенка) профилактику. Принципы антенатальной профилактики ПА включают [1]: рациональное питание здоровой беременной женщины; гипоаллергенное питание беременной женщины с аллергической патологией; улучшение экологической обстановки и создание гипоаллергенных бытовых условий; лечение осложнений беременности, сопутствующей аллергической и соматической патологии, профилактику и рациональную осторожную терапию инфекционной патологии у беременных женщин. Первичная профилактика ПА обеспечивается путем: выделения группы детей с высоким риском развития атопических заболеваний. Отягощенная наследственность по атопической патологии главный аргумент для отбора детей в группу риска и начала проведения профилактических мероприятий. При отсутствии у родителей аллергической патологии риск ее возникновения у ребенка до 3 лет составляет 13%, при наличии ее у одного из родителей достигает 50%, обоих родителей более 70%. Повышенный уровень общего IgE в пуповинной крови вместе с атопической наследственностью указывает на высокий (более 80%) риск развития аллергии у детей; выявления основных причин развития ПА у детей; осуществления мероприятий по исключению причинных пищевых аллергенов из рациона детей с высоким риском развития аллергической патологии; Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62)

8 борьбы с неблагоприятными внешнесредовыми факторами, в том числе курением. Постнатальная профилактика ПА включает [1]: длительное естественное вскармливание не менее первых 4 6 мес жизни. Низкая антигенная нагрузка, а также противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства грудного молока снижают риск развития аллергии у грудных детей; соблюдение гипоаллергенной диеты матерью. Антигены коровьего молока и куриного яйца, которые в небольших дозах содержит грудное молоко, могут привести к формированию пищевой сенсибилизации у детей, находящихся на естественном вскармливании. Поэтому несоблюдение матерью в период лактации гипоаллергенной диеты является одним из факторов, провоцирующих развитие ПА у ребенка. Защитный (профилактический в отношении аллергии) эффект грудного молока может быть усилен гипоаллергенным питанием кормящей женщины. Включение в рацион матери продуктов с пробиотиками увеличивает содержание противовоспалительных компонентов в грудном молоке и способствует сниженню риска развития проявлений атопии в критический период жизни ребенка; индивидуальный подбор продуктов, блюд прикорма и сроков их введения. У детей из группы высокого риска появление клинических симптомов ПА можно предупредить, избегая раннего введения (не раньше 5 6-го месяца) в рацион высокоаллергенных продуктов (яйцо, орехи, рыба и морепродукты, фрукты и овощи яркого цвета, шоколад). При этом до возраста 1 года не следует давать детям цельное коровье молоко, до 2 лет исключаются яйца, до 3 лет рыба и орехи. Следует отдавать предпочтение продуктам с низким аллергенным потенциалом: светлым сортам ягод, фруктов и овощей, гипоаллергенным безглютеновым кашам, свинине, мясу индейки, кролика; при недостатке грудного молока докорм осуществлять профилактическими или лечебно-профилактическими смесями на основе гидролизатов белка, для того чтобы избежать или максимально отсрочить контакт ребенка с белками молока. Поскольку в настоящее время возможно развитие ПА у детей при грудном вскармливании, во время беременности и лактации женщинам, у которых отмечаются какие-либо проявления аллергии (даже не пищевой) и заболевания ПТ (колит, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит и др.), следует придерживаться строгой индивидуальной диеты. В этих случаях из рациона питания матерей следует исключить варено- и сырокопченые колбасы, копченую рыбу, скумбрию, раков, креветки, йогурты с фруктовым наполнителем, глазурированные сырки, мед, шоколад, какао, шоколадные конфеты, томаты, бананы, цитрусовые, клубнику, малину, виноград, тропические фрукты [6, 7]. Хотя в данный момент не существует весомых доказательств, подтверждающих профилактическую значимость гипоаллергенной диеты у беременной женщины, вместе с тем, ограничения в питании будущей матери считаются целесообразными [1, 3, 5, 6]. Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) [15] рекомендует при искусственном вскармливании у детей из группы риска развития ПА, но без ее клинических признаков, применять гипоаллергенные профилактические молочные смеси. Они должны обеспечивать формирование у ребенка толерантности к белкам коровьего молока. При этом их аллергенность снижена, но до определенного уровня, позволяющего сохранить достаточное количество толерогенных пептидов белков с молекулярной массой 2 10 кда. Лечебные смеси на основе высокогидролизованного белка таких пептидов не содержат, поэтому они не формируют пищевую толерантность. У ребенка без риска развития аллергии пищевая толерантность может быть сформирована при вскармливании смесями на основе цельного молочного белка, содержащего и пептиды толерогенной фракции. Но у детей из группы риска развития аллергии такие смеси легко могут вызвать развитие сенсибилизации и аллергии. Смеси на основе изолята соевого белка не являются гипоаллергенными и, соответственно, не могут применяться для профилактики ПА. Детям из группы риска по формированию аллергии, получающим профилактические (частичные) гидролизаты, при отсутствии желудочно-кишечных или кожных проявлений ПА прикорм вводят в обычные сроки, но его готовят на воде или овощных отварах. После 1 года в рацион постепенно добавляют молочные продукты. При появлении клинических симптомов ПА на фоне применения профилактических гидролизатов необходимо своевременно перевести ребенка на лечебные смеси-гидролизаты. Каждые 1 3 года следует проверять переносимость пищевых продуктов. Исключение составляют АлР, возникающие при употреблении рыбы, морепродуктов, орехов: они исключаются в течение всей жизни. Прогноз ГИА у детей ПА с возрастом утрачивает свою доминирующую роль, хотя IgE-опосредованная аллергия может сохраняться в течение неопределенно длительного периода. У большинства детей, которые в раннем возрасте реагировали на белки молока и яиц, цитрусовые, сою и пшеничный белок (глютен), ПА постепенно исчезает. Но в случае АлР немедленного типа на эти продукты в сочетании с высоким уровнем специфических IgE улучшение их переносимости маловероятно. И наоборот, чем ниже уровень специфических IgE-антител, тем больше шансов для спонтанного улучшения переносимости. Однако аллергия к рыбе, морепродуктам, лесным орехам, арахису и пищевым красителям остается на всю жизнь. ПА с дебютом в возрасте после 10 лет не имеет тенденции к исчезновению, то есть является пожизненной [4]. Что касается прогноза АБКМ, то ремиссия по достижении возраста 1 года возможна у 45 50% пациентов, 2 лет 60 70%, 3 лет 85 90%, а у 9 15% проявления аллергии на молоко могут сохраняться до летнего возраста. К сожалению, при исчезновении АКБМ в возрасте после 3 лет в дальнейшем, к подрост ковому возрасту, сенсибилизация к другим 14 Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62) 2013

9 пищевым продуктам развивается у 50% детей, а к ингаляционным аллергенам у 50 80% [1]. Если ПА не исчезает в ближайшие годы, возрастает риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы. Длительно существующая аллергическая эозинофильная гастроэнтеропатия у детей может в результате стать основой формирования в старшем возрасте язвенного колита, хронического сигмоидита, а также синдрома раздраженного кишечника. Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками, как правило, проходит в течение 1 2 лет, вместе с тем, повышается риск малигнизации. При пищевой непереносимости прогноз более неблагоприятный, так как дефицит ряда ферментов с возрастом не исчезает. Лактазная недостаточность обычно сохраняется на протяжении всей жизни. При непереносимости галактозы полностью исключают молочные продукты, а непереносимость фенилаланина требует строгой безбелковой диеты. При целиакии исключаются глютеновые продукты. Вероятно, ГИА как проявление ПА играет определенную роль в развитии хронического атрофического гастрита типа А и тяжелых воспалительных заболеваний кишечника: язвенного колита и болезни Крона. Эти болезни по своему происхождению являются аутоиммунной патологией, в инициации которой большую роль играет кишечная микрофлора. Возможно, это связано с повышением проницаемости стенки кишечника для потенциальных аллергенов в связи с воспалительным процессом. Таким образом, педиатрам, детским аллергологам и гастроэнтерологам, семейным врачам необходимо хорошо знать механизмы развития аллергических поражений ПТ для своевременного назначения адекватной терапии. Литература 1. Детская аллергология. Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Балаболкина [Текст]. Москва, с. 2. Діагностика харчової алергії у дітей і підлітків. Рекомендації NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence Національного інституту здоров я і якості медичної допомоги Великої Британії), 2011 [Текст] // Дитячий лікар (9). С Ласиця О.Л. Алергологія дитячого віку / О.Л. Ласиця, Т.С. Ласиця, С.М. Недельська [Текст]: Посібник. К.: Книга плюс с. 4. Нагуа С.М. Cекреты аллергологии и иммунологии / С.М. Нагуа, М.Э. Гершвин, пер. с англ. под общ. ред. Р.М. Хаитова [Текст]. М.: Бином, с. 5. Новик Г.А. Гастроинтестинальная аллергия у детей / Г.А. Новик, М.А. Ткаченко [Текст] // Лечащий врач С Охотнікова О.М. Профілактика алергії у дітей: сучасні можливості і перспективи / О.М. Охотнікова [Текст] // Дитячий лікар (9). С Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей: Метод. реком. (авторы И.Я. Конь, М.В. Гмошинская), Москва с. 8. Щербаков П.Л. Применение энтеросорбентов при атопическом дерматите у детей / П.Л. Щербаков, В.А. Ревякина [Текст] // Медицинский научный и учебно-методический журнал С Bolukbas, F.F. A dramatic response to ketotifen in a case of eosinophilic gastroenteritis mimicking abdominal emergency / F.F. Bolukbas, С. Bolukbas, А. Uzunkoy et al. [Text] // Dig. Dis. Sci Р Bonis, P.A.L. Clinical Manifestation and Diagnosis of Eosinophilic Esophagitis / P.A.L. Bonis, G.T. Furuta [Text] // UpToDate, January Dahms B.B. Reflux Esophagitis: Sequelae and Differential Diagnosis in Infants and Children Including Eosinophilic Esophagitis. In: Perspectives in Pediatric Pathology. Alimentary Tract Pathology in Infants and Children. / В.В. Dahms [Text] // Vol. 25. Р Hwang, J.-B. Advanced Criteria for Clinicopathological Diagnosis of Food Protein-induced Proctocolitis / J.-B. Hwang, M.H. Park, Y.N. Kang et al. [Text] // J. Korean Med. Sci Р Kagalwalla, A.F. Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis / A.F. Kagalwalla, T.A. Sentongo, S. Ritz et al. [Text] // Clin. Gastroenterol. Hepatol Р Khan, S. Eosinophilic Disorders of Gastrointestinal tract. In: Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/Management. 8 th ed. / S. Khan, S. Orenstein [Text] Р Koletzko, B. Global standard for the composition of infant formula: recommendations of an ESPGHAN coordinated international expert group / B. Koletzko, S. Baker, G. Cleghorn et al. [Text] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr (5). Р Lake A.M. Food protein-induced proctitis/colitis, enteropathy, and enterocolitis of infancy / [Text] // UpToDate. 2011, September. 17. Liacouras, C.A. Summary of the First International Eosinophil Research Symposium / C.A. Liacouras, Р. Bonis, Р.Е. Putnam et al. [Text] // J. Ped. Gastroenterol. and Nutr Р Markowitz J.E., Spergel J.M., Ruchelli E., Liacouras C.A. Elemental diet is an effective treatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents / J.E. Markowitz, J.M. Spergel, Е. Ruchelli, С.А. Liacouras [Text] // Am. J. Gastroenterol Р Robison, R.G. Food allergy / R.G. Robison, J.A. Pongracic [Text] // Allergy Asthma Proceedings , Vol. 33. P Rothenberg, M.E. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID) / М.Е. Rothenberg [Text] // J. Allergy Clin. Immunol Р Spergel, J.M. The use of skin prick tests and patch tests to identify causative foods in eosinophilic esophagitis / J.M. Spergel, J.L. Beausoleil, M. Mascarenhas et al. [Text] // J. Allergy Clin. Immunol Р World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA) Guidelines / [Text] // Pediatr. Allergy Immunol (Suppl. 21). Р Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 3 (62)



Source: docplayer.ru


Добавить комментарий